• Riesgo de recaída y/o recurrencia: planteamiento del tratamiento de consolidación y mantenimiento
• Tratamientos farmacológicos en el tratamiento prolongado de la depresión
• Referencias bibliográficas

El 50% de pacientes que se recuperan de un primer episodio depresivo presentarán, como mínimo, un nuevo episodio en los dos años siguientes a la recuperación, especialmente entre los 4 y los 6 meses (NIMH/NIH, 1985; Prien, 1986; Angst, 1992). Autores como Angst (1973, 1986) señalan que un 70% de sujetos recuperados de un primer episodio depresivo sufrirán dos o más episodios posteriores, aunque el segundo puede acontecer muchos años después del primero. El riesgo de episodios futuros parece incrementarse con el número de episodios previos (Grof y cols., 1974; Goodwin, 1990). Cuando un sujeto experimenta un segundo episodio depresivo la posibilidad de que desarrolle un tercer episodio es del 80-90% (Kupfer, 1991), con un 70-80% de posibilidades de que la recurrencia se produzca en los 3 años posteriores a la recuperación del episodio (Thase, 1990). Con el incremento de episodios, los intervalos libres de síntomas entre episodios se acortan (Zis y Goodwin, 1979) y la calidad de vida decrece con cada nuevo episodio (Mintz y cols., 1992). Todos estos datos son suficientemente elocuentes e ilustran la importancia del tratamiento farmacológico en la medida que éste atenue o impida las recaídas (tratamiento de consolidación) y/o las recurrencias (tratamiento de mantenimiento o profiláctico).

Tratamiento de consolidación

Respecto a las recaídas existen suficientes y rigurosas evidencias experimentales que demuestran que los pacientes que reciben placebo durante el seguimiento recaen con mucha más frecuencia que los que toman tratamiento activo (antidepresivo, litio) (Seagar y Bird, 1962; Paykel y cols., 1975; Mindham y cols., 1973). En efecto, frente a un 50-80% que recaen con placebo tan sólo lo hacen un 10-30% de los que toman medicación (Mindham y cols., 1973; Klerman y cols., 1974; Coppen y cols., 1978a; Stein y cols., 1980; Prien y Kupfer, 1986; Belsher y cols., 1988; Thase, 190).

La duración y la dosis del medicamento, una vez sobrepasado el período del tratamiento agudo (primeras 6-8 semanas), es todavía un capítulo incierto. Parece en general aceptado mantener las mismas dosis que durante la fase aguda (Prien y cols., 1984; Prien y Kupfer, 1986) un tiempo mínimo de 4-6 meses (NIMH/NIH, 1985; WHO, 1989; Thase, 1990; Kupfer, 1993). Sin embargo, sobrepasado este período es polémico el tiempo posterior de tratamiento, ya que algunos clínicos se inclinan por suspender la medicación con prontitud, mientras que otros la prolongan con las consiguientes ventajas (garantizar la no recaída) e inconvenientes (posibles efectos adversos) que tiene cada opción. De cualquier forma, hay cierta evidencia de que ante una recaída la reinstauración del tratamiento cuando éste ya se ha suspendido es menos eficaz y rápida en controlar la sintomatología, que el aumento de la dosis (Prien, 1988).

Tratamiento de mantenimiento

El tratamiento farmacológico de mantenimiento debería considerarse al final del tratamiento de consolidación, para la mayoría de pacientes con una historia de episodios depresivos previos. El fin de este tratamiento es el de prevenir las recurrencias. Este tema tiene gran importancia teórica y práctica, que en cualquier caso requiere un cierto consenso entre el clínico y el paciente, que debe aceptar voluntariamente someterse a un tratamiento prolongado a pesar de encontrarse satisfactoriamente bien y recuperado de su último episodio. Aunque existen pocos estudios sobre este tema, la eficacia del tratamiento con antidepresivos o litio en el control de las recurrencias es significativo y del orden del 30-40% de magnitud en la reducción del ritmo de recurrencias a los 2-3 años (riesgo de recaída global de 50-80%) (Thase, 1990). Concretamente, las recurrencias durante el tratamiento de mantenimiento con antidepresivos son del 50% frente al 80% que se observa en pacientes tratados con placebo (Thase, 1990). De una forma pormenorizada Peselow y cols. (1991b) han constatado, con una muestra de 217 depresiones unipolares, que las medias de las recurrencias con antidepresivos (imipramina, amitriptilina, desipramina, nortriptilina, doxepina) son del 30, 50 y 70% al año, dos años y tres años, respectivamente, frente al 51, 75 y 83% de las recurrencias que se producen en los pacientes que no prosiguen con tratamiento activo después de los 5-6 meses primeros del tratamiento de la fase aguda.

Tampoco en los tratamientos prolongados de mantenimiento hay acuerdo en la dosis eficaz y la duración, como expondremos ampliamente en los próximos apartados.

1 Tipos de fármacos

1.1. Antidepresivos

a. Tipo de antidepresivo

El litio es el fármaco indiscutible en la profilaxis de los trastornos bipolares. En las depresiones unipolares recurrentes se polemiza sobre la superioridad del litio o de los antidepresivos.

Kasper (1993) recoge los estudios controlados empleados para el tratamiento prolongado de la depresión: tricíclicos, IMAO, litio y nuevas generaciones de antidepresivos. En la mayoría de éstos los antidepresivos son más efectivos que el placebo en la profilaxis de nuevos episodios (ver Tabla 1 y Tabla 2).

Eficacia del tratamiento de mantenimiento en la depresión:
COMPARACIÓN DE ANTIDEPRESIVOS HETEROCÍCLICOS VS PLACEBO
	Tipo de abtidepresivo	Nº de pacientes	Duración del estudio (meses)
Prien y cols. (1973a) Prien y cols. (1984) Frank y cols. (1990) Kupfer y cols. (1992) Kane y cols. (1982)	Imipramina (*) Imipramina (*) Imipramina (*) Imipramina (*) Imipramina (*)	78 150 128 20 27	24 24 38 60 11
Klerman y cols. (1974) Paykel y cols. (1975) Coppen y cols. (1978b) Glen y cols. (1984)	Amitriptilina (*) Amitriptilina (*) Amitriptilina (*) Amitriptilina (*)	150 150 32 136	8 8 12 36
Jacovy y cols. (1993) Kishimoto y cols. (1994) Rouillon y cols. (1989)	Doxepina (*) Mianserina (*) Maprotilina	69 22 1.141	24 18 12
(*) Fármaco activo superior a placebo.

Tabla 1

Eficacia del tratamiento de mantenimiento en la depresión:
COMPARACIÓN DE ANTIDEPRESIVOS NO HETEROCÍCLICOS VS PLACEBO
	Tipo de abtidepresivo	Nº de pacientes	Duración del estudio (meses)
Lendresse y cols. (1985)	Nomifensina (*)	303	12
Georgotas y cols. (1989) Robinson y cols. (1991)	Fenelcina (*) Fenelcina (*)	51 37	12 24
Montgomery y cols. (1988) Eric y cols. (1991) Montgomery y Dumbar (1993a) Doogan y Caillard (1992) Montgomery y cols. (1993b) Bjork y cols. (1983)	Fluoxetina (*) Paroxetina (*) Paroxetina (*) Sertralina (*) Citalopram (*) Zimelidina (*)	220 135 135 135 147 40	12 12 12 12 8 18
Anton y cols. (1994)	Nefazodona (*)	66	12
(*) Fármaco activo superior a placebo.

Tabla 2

Antidepresivos heterocíclicos

Aunque tanto el litio como los antidepresivos hoterocíclicos han mostrado un efecto protector dos o tres veces superior al placebo en 18 a 36 meses de tratamiento de mantenimiento (Davis, 1976; Kane y cols., 1982; Björk y cols., 1983; Prien, 1987; Thase, 1990), algunos trabajos indican que los antidepresivos, especialmente la imipramina, podrían ser más resolutivos en la prevención de episodios depresivos severos (Prien y cols., 1984). Existen escasos estudios controlados que aclaren si otros antidepresivos heterocíclicos, además de la imipramina y amitriptilina, podrían ser eficaces en la prevención de depresiones recurrentes y que comparen eficacias entre antidepresivos.

Los antidepresivos llamados de segunda generación como la maprotilina (Coppen, 1976; Rouillon, 1991) y la amoxapina (Mason, 1990) no presentan ventajas ni en efectividad ni en menor presencia de efectos indeseables, en el tratamiento prolongado de la depresión.

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Hay pocos estudios en la actualidad que avalen la eficacia profiláctica de los IMAO como profilácticos de nuevos episodios. Gerorgotas y cols. (1989) encontraron que la fenelcina, y no la nortriptilina, era efectiva en la prevención de episodios recurrentes en depresiones tardías. Hay dos estudios abiertos recientes: uno sugiere una efectividad profiláctica de los IMAO comparable a la de los antidepresivos tricíclicos (Thase, 1990) y otro con moclobemide, un IMAO tipo A reversible, que mostró un índice de recaídas bajo (25%) en un año de seguimiento, con escasos indeseables (Moll, 1992; Moll, 1994).

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

En relación a los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS) en el tratamiento de mantenimiento de la depresión, estudios controlados soportan la efectividad y gran tolerancia de la fluoxetina (Montgomery, 1988; Mason, 1990), sertralina (Doogan, 1991; 1992) citalopram (Montgomery y cols., 1993b) y paroxetina (Eric, 1991; Montgomery, 1993a).

Los estudios que comparan los diferentes IRS con los tricíclicos clásicos son escasos. Parecen encontrar una efectividad profiláctica similar con una mayor tolerancia (Guelfi y cols., 1987; Glaghorn, 1993). De todas formas, en todos estos estudios la duración del tiempo de mantenimiento es de un año. Se necesitan más estudios comparativos, con fármacos de probado efecto profiláctico como la imipramina, y de más amplia duración para verificar la efectividad de estos fármacos en el tratamiento prolongado de la depresión con fines profilácticos.

Otros antidepresivos

Hay otros antidepresivos, efectivos en el tratamiento agudo del episodio depresivo, cuya efectividad profiláctica sólo está recogida en estudios abiertos, por lo que es muy prematuro extraer ningún tipo de conclusiones. Entre estos antidepresivos, podemos citar la trazodona (Fabre, 1983), el bupropion (Gardner, 1983) y el tianeptino (Loo y cols., 1992).

Para terminar este apartado y de forma general remarcaremos cuatro aspectos: 1) La ausencia de predictores consistentes que puedan orientar en la elección de un tipo u otro de antidepresivo en el tratamiento prolongado de la depresión. Se recomienda elegir el mismo antidepresivo con el que se ha realizado el tratamiento de inicio y de consolidación. Sólo en algunos casos la presencia de algún tipo de alteración médica, la aparición de efectos secundarios o la posibilidad de interacciones medicamentosas graves, pueden influir decisivamente en la elección de un fármaco para el tratamiento de mantenimiento y aconsejar escoger un antidepresivo con menor potencialidad de efectos indeseables. 2) La necesidad de comparar la eficacia en el tratamiento de mantenimiento entre los diferentes antidepresivos. En la literatura no hay estudios comparativos de esta eficacia, con excepción de algún trabajo con muestras pequeñas (Tabla 3). Comparación especialmente importante en el caso de los nuevos antidepresivos (IRS, venlafaxina) que aportan un espectro menor de efectos indeseables. Si al contrastarse con otros fármacos como los tricíclicos, con más larga experiencia profiláctica, demuestran resultados comparables, pueden llegar a ser una buena alternativa en la profilaxis de las depresiones unipolares. 3) La importancia de comprobar la diferente efectividad profiláctica de los antidepresivos según el tipo o subcategoría diagnóstica, que puede incluirse en el concepto evolutivo de depresión unipolar. 4) La ausencia de estudios fiables que demuestren la efectividad de combinaciones farmacológicas en el tratamiento profiláctico de la depresión unipolar.

Eficacia del tratamiento de mantenimiento en la depresión:
COMPARACIÓN ENTRE ANTIDEPRESIVOS
	Tipo de abtidepresivo	Nº de pacientes	Duración del estudio (meses)
Georgotas y cols. (1989)	Fenelcina >* Nortriptilina	51	12
Fabre y Feighner (1983)	Trazodona > Imipramina	44	12
Guelfi y cols. (1987)	Fluvoxamina > Imipramina	39	11
Glaghorn y cols. (1993)	Paroxetina = Imipramina	219	12
Shrivastava y cols. (1994)	Venlafaxina = Imipramina	290	12
* > mayor efectividad. = igual efectividad.

Tabla 3

b. Las dosis de mantenimiento

Aunque las dosis terapéuticas de litio están objetivamente situadas alrededor de 0,6-1,2 mEq/l, en el caso de los antidepresivos la cuestión es más polémica. Algunos clínicos se inclinan por reducir la dosis respecto a los períodos de ataque para situarla en 1/2 o 2/3 de la posología inicial (75-150 mg/día de imipramina) (Prien, 1987; Thase, 1990). Sin embargo, esta posición, por otra parte común en la práctica, no se haya respaldado por la evidencia experimental (Frank y cols., 1989).

Peselow y cols. (1991a) encuentran que los pacientes con recurrencia se tomaban dosis de mantenimiento menores que los que se mantenían sin recurrencia. Ronillon y cols. (1991) comparando pacientes con dosis bajas (75 mg/día) y muy bajas (37,5 mg/día) de maproptilina de mantenimiento, encontraron un aumento significativo en el número de recurrencias entre los pacientes tratados con dosis muy bajas. El grupo de Pittsburgh encuentra una tasa menor de recurrencias al comparar sus propios estudios con dosis de mantenimiento más altas (Kupfer, 1991; Frank, 1993) y estudios previos en los que las dosis eran menores (Prien y Kupfer, 1984). Incluso hay autores (Fava y cols., 1995) que se plantean la posibilidad de una mayor efectividad profiláctica de los IRS, con dosis superiores a las recomendadas en los primeros trabajos. Por estas razones hay que considerar seriamente la posibilidad de administrar, en el tratamiento de mantenimiento, también dosis elevadas de antidepresivos (200-300 mg/día de imipramina o equivalente), similares a las empleadas en el tratamiento agudo (Frank, 1993), especialmente en pacientes vulnerables con altos índices de recaídas (Frank y cols., 1992; Kupfer y cols., 1989).

c. Cumplimentación y efectos indeseables en el tratamiento prolongado

El 25-50% de los pacientes sometidos a un tratamiento de mantenimiento prolongado no cumplen la estrategia terapéutica marcada por el psiquiatra (Altamura, 1991). Entre las causas están los efectos indeseables, pero son también muy importantes otros factores como los personales (por ejemplo, la necesidad de encontrarse curados) e interpersonales (la influencia de la familia, los medios de comunicación...) (Altamura, 1993). En un apartado posterior haremos referencia a cómo se puede mantener y garantizar la adhesión al tratamiento. Aunque son muy pocos los pacientes (menos del 10%) que recibiendo dosis elevadas de antidepresivos llegan a abandonar la medicación por efectos secundarios (generalmente aumento de peso y disfunciones sexuales -ausencia de orgasmo y retardo en la eyaculación-) en tratamientos prolongados (Thase, 1990; Frank y cols., 1992a, 1992b), los efectos indeseables de los tricíclicos clásicos, IMAO y carbonato de litio son una razón para el uso de estrategias con dosis de mantenimiento más bajas (NIMH/NIH, 1985; WHO, 1989), aunque según parece sin la misma eficacia profiláctica que dosis superiores.

En los tricíclicos clásicos la presencia de los efectos ya mencionados, junto con frecuentes caries y constipación severa complican el tratamiento prolongado y facilitan la falta de cumplimiento y la autorreducción de dosis por parte de los pacientes (Prien, 1987; Tollefson, 1991, 1993).

Problemas similares se recogen en el tratamiento a largo plazo con IMAO en el que al aumento de peso y disfunciones sexuales se suman, entre otros, edema e insomnio (Prien, 1987; Tollefson, 1991, 1993).

Robinson (1991) sugiere que la dificultad en un tratamiento a largo plazo, secundaria a los efectos indeseables, es mayor en el tratamiento con IMAO que con tricíclicos.

La menor incidencia de efectos indeseables entre los IRS los convierten en fármacos importantes para tener en cuenta en tratamientos prolongados, siempre y cuando se demuestre feacientemente su efectividad en el tratamiento profiláctico de la depresión y su superioridad a los tricíclicos convencionales.

Una forma de supervisar la buena cumplimentación del tratamiento a largo plazo es monitorizando de forma periódica los niveles plasmáticos de antidepresivos, como muchos autores llevan a cabo en sus estudios (Frank y cols., 1992b; Kupfer y cols., 1992).

d. La duración del tratamiento

La duración de un tratamiento de mantenimiento es una cuestión no determinada y polémica. Si bien no hay ninguna evidencia de que la terapéutica profiláctica cure la depresión recurrente, se describen remisiones permanentes en pacientes tras períodos prolongados de tratamiento, aunque otros estudios revelan, por el contrario, una alta incidencia de recurrencias al abandonar la medicación (Prien, 1988). El metaanálisis de Belsher y Costello (1988) sugiere que el riego anual de subsiguientes episodios depresivos tiende a ser menor tras dos años de recuperación total. Por el contrario, el grupo de Pittsburgh (Kupfer, 1992) encuentran que incluso después de tres años de recuperación total se mantiene un riego significativamente alto al retirar la medicación de mantenimiento. Por todas estas razones algunos clínicos, entre los que se encuentran el grupo Pittsburgh, se inclinan por mantener el tratamiento durante un período muy prolongado (4-5 años), o ininterrumpidamente, antes de proceder a su suspensión. De mutuo acuerdo con el paciente se puede valorar la disminución e incluso la suspensión del tratamiento, siempre de forma cuidadosa y progresiva, atendiendo a la posible emergencia de pequeños síntomas, especialmente en paciente con historia de episodios severos, intentos de autolisis y escaso control y soporte familiar.

1.2. Eutimizantes

a. Litio

En los metaanálisis de Davis (1976), Souza y Goodwing (1991) se ha documentado que el litio es claramente eficaz en la prevención de recaídas y recurrencias. Hay diversos estudios que apoyan la eficacia profiláctica del litio en las depresiones unipolares Tabla 4).

Eficacia del tratamiento de mantenimiento en la depresión:
LITIO VS PLACEBO
	N.° de pacientes	Duración delestudio (meses)
Baastrup y cols. (1970)* Person (1972)* Cundall y cols. (1972)* Prien y cols. (1973a)* Fieve y cols. (1976)* Kane y cols. (1982)* Prien y cols. (1984)*	34 42 8 24 28 27 150	5 24 12 78 48 11 24
Coppen y cols. (1971)	26	24
(*) Fármaco activo superior a placebo.

Tabla 4

Según algunos estudios el litio ha resultado ser más (Coppen y cols., 1976; Coppen y cols., 1978a; Kane y cols., 1982), igual (Prien y cols., 1973a; Glen y cols., 1984) o menos (Prien y cols., 1984) efectivo que los antidepresivos Tabla 5).

Eficacia del tratamiento de mantenimiento en la depresión:
COMPARACIÓN ENTRE ANTIDEPRESIVOS
	Antidepresivos Comparados	N.° de pacientes	Duración del estudio (meses)
Coppen y cols. (1976)* Coppen y cols. (1978a)* Kane y cols. (1982)*	Maprotilina Mianserina Imipramina	39 41 27	12 18 11
Prien y cols. (1973a)** Glen y cols. (1984)**	Imipramina Amitriptilina	78 136	24 36
Prien y cols. (1984)	Imipramina	150	24
(*) Carbonato de litio más efectivo que antidepresivo. (**) Carbonato de litio menos efectivos que antidepresivo.

Tabla 5

Ambos tipos de fármacos parecen tener efecto profiláctico. Por ello, algunos autores han pensado en la posibilidad de un sinergismo farmacológico (De Montigny, 1987) y ha propuesto la combinación de litio con un heterocíclico como una estrategia para mejorar la profilaxis de futuros episodios depresivos (Prien, 1987). En contraposición, Prien y Kupfer (1984), en un estudio controlado multicéntrico, encuentran que el carbonato de litio fue más efectivo que el placebo, pero menos eficaz que la imipramina en el tratamiento de mantenimiento, estuviera ésta asimismo sólo o combinada con litio. Un reanálisis reciente (Greenhouse y cols., 1991) apunta claramente al riesgo de recidiva tardía o de recurrencia precoz como resultado de la interrupción brusca de un tratamiento. Según este análisis hay un incremento dramático del riesgo de recurrencia precoz asociada a la retirada brusca de imipramina. Esto sugiere que la conclusión de Prien y cols. (1984) de que la imipramina y el tratamiento combinado fueron más eficaces que el litio y el placebo para prevenir la recurrencia de la depresión en pacientes unipolares puede ser incorrecta; aquellos pacientes asignados al grupo de litio o placebo que experimentaron una "recurrencia" dentro de los primeros ocho meses de terapia de mantenimiento pueden experimentar una reacción de abstinencia farmacológica que da lugar a una sintomatología que mimetiza un episodio depresivo o que precipita un episodio de depresión.

Johnstone y cols. (1990) constatan que la combinación de litio y amitriptilina no era más efectiva que la amitriptilina sola, en la prevención de recurrencia de pacientes depresivos unipolares (Tabla 6).

Eficacia del tratamiento de mantenimiento en la depresión:
TRATAMIENTO COMBINADO CON LITIO
	Tipo de combinación	Nº de pacientes	Duración del estudio (meses)
Prien y cols. (1984)	Litio + Imipramina >* Placebo > Litio < Imipramina	150	24
Glen y cols. (1984)	Litio + Imipramina > Placebo = Litio = Imipramina	136	36
Johnstone y cols. (1990)	Litio + Imipramina = Amitriptilina	27	36
> Más efectivo; < menos efectivo; = igual de efectivo.

Tabla 6

El uso rutinario de sales de litio de forma exclusiva o en combinación con antidepresivos no parece del todo justificada en el tratamiento de mantenimiento de depresiones unipolares.

Sin embargo, un 10-15% de pacientes con un diagnóstico de depresión unipolar desarrollarán posteriormente un episodio maníaco. En estos casos u otros sospechosos de seguir un curso bipolar (Angst y cols., 1973; Zis y cols., 1979; NIMH/NIH, 1985), así como en aquellos que la prevención con antidepresivos es ineficaz se puede plantear la profilaxis con litio (Thase y cols., 1989).

Coppen y cols., 1994, encuentran una disminución claramente significativa de la tasa de suicidio (media de 1,3 suicidios por 1.000 pacientes y año) entre los pacientes que mantienen una profilaxis con litio, con independencia del uso o no de otro fármaco concomitante, y los que no son tratados con litio (media de 7,3 suicidios por 1.000 pacientes y año).

Aumento de peso, acné, diarrea, poliuria, temblor, hipotiroidismo y fibrosis intersticial renal (Schou, 1988), son complicaciones en el tratamiento prolongado con carbonato de litio (Prien, 1987). Las tasas de no cumplimiento de la medicación, por parecidas razones a las dichas con los antidepresivos, Goodwin y Jamison (1990) las cifran entre 18-53%.

b. Carbamazepina

Ha sido muy poco estudiado el uso de la carbazepina en la profilaxis de las depresiones unipolares. Sin embargo, existen autores que defienden su eficacia (Ballenger y Post, 1978; Demisch y cols., 1989; Small, 1990).

Stuppaeck (1994) presenta un estudio abierto de 5 años de seguimiento en 15 pacientes melancólicos, en el que concluye que la carbamazepina es eficaz en la profilaxis de nuevos episodios y sugiere la realización de estudios controlados con este fármaco

1.3. Neurolépticos

Utilizados en algunos casos en combinación con antidepresivos en el tratamiento de mantenimiento de depresiones psicóticas. Aunque hay ejemplos claros de recurrencia cuando se retiran los neurolépticos en un régimen combinado (Robinson, 1985) muchos autores prefieren retirar los neurolépticos lo antes posible por el riesgo de discinesias tardías. Puede recomendarse que la combinación antidepresivo/antipsicótico se continúe unos 6 meses, usando la mínima dosis posible de antipsicótico para mantener una remisión sustancial. Una vez se han cumplido los criterios de recuperación el antipsicótico puede ser retirado de forma lenta y progresiva a menos que existan antecedentes de recurrencias previas con medicación exclusivamente antidepresiva. Tras la retirada del antipsicótico, puede ser necesario incrementar las dosis de antidepresivo por los cambios en el metabolismo (Spiker, 1985). Los pacientes que se mantienen asintomáticos tras la retirada de los antipsicóticos deben mantener el tratamiento antidepresivo con las mismas recomendaciones que en las depresiones no psicóticas. En los pacientes que reaparecen o empeoran los síntomas tras la retirada de los neurolépticos deben reestablecerse otro período de tratamiento combinado. El uso de antipsicóticos nuevos, como la clozapina, debe valorarse, particularmente si aparecen signos de discinesias tardías (McElroy, 1991).

1.4. Fototerapia

Se ha de ser muy prudente para poder dar un patrón estacional de recurrencia. Si existe un patrón de recurrencia invernal el tratamiento profiláctico puede realizarse con farmacoterapia convencional (Thase, 1989), aunque si existe alguna contraindicación para ésta o no es suficiente puede ensayarse la fototerapia (Rosenthal, 1989).

2. Tratamiento en poblaciones especiales

a. Pacientes de edad superior a 65 años

En este grupo de edad hay que resaltar algunas cuestiones:

El proceso de envejecimiento se acompaña de cambios en las características farmacocinéticas (alteraciones en la absorción, distribución, metabolismo y excreción) de cualquier fármaco (Vestal y Cussek, 1990). Los cambios clínicamente más significativos, aunque hay una gran variabilidad individual (Furlanut, 1990; Moltke, 1993), ocurren en el hígado, donde la metabolización hepática está disminuida por reducción de la irrigación sanguínea y la actividad enzimática, y en el riñón en el que hay una disminución del filtrado glomerular. Estos cambios suponen alcanzar un mayor nivel plasmático y una mayor vida media, en este subgrupo de pacientes, con dosis menores de las empleadas en grupos más jóvenes.

La presencia o aparición de frecuentes alteraciones físicas pueden generar por sí mismas o por la disfunción que producen sintomatología depresiva. En la mayoría de ocasiones estas alteraciones precisan de tratamiento farmacológico. La existencia de este tratamiento supone la posibilidad depresógena del mismo y la aparición de posibles interacciones con el tratamiento antidepresivo. El añadir un nuevo fármaco puede transformar en tóxica en vez de terapéutica la acción profiláctica de un fármaco (como por ejemplo añadir un diurético en un paciente tratado con litio).

Por último, los cambios psicosociales que rodean al envejecimiento (pérdida del cónyuge, aislamiento social...) pueden modificar aún más los cambios fisiológicos (disminución de la actividad, cambios en los hábitos dietéticos...) e influir en la cumplimentación incorrecta de las pautas terapéuticas.

Hay pocos estudios de tratamiento de mantenimiento en muestras de pacientes con edades superiores a 65 años (Frank, 1994).

En líneas generales, pueden aplicarse todas las recomendaciones realizadas para el tratamiento prolongado en pacientes con otras edades. En este subgrupo de pacientes es especialmente importante valorar los posibles efectos indeseables y tóxicos del fármaco elegido como tratamiento de mantenimiento, valorando en todos los casos las características farmacocinéticas en estos pacientes, las posibles interacciones medicamentosas y las dificultades para cumplir el plan terapéutico.

Cuando en los pacientes mayores de 65 años se mantienen las mismas dosis y niveles plasmáticos que los recomendables en la fase aguda del tratamiento, la probabilidad de prevenir futuros episodios (Kragh-Sorensen y cols., 1976; Reynolds y cols., 1989) es comparable con la que se encuentra entre pacientes de edad media de vida (Frank y cols., 1990).

b. Pacientes con enfermedades médicas somáticas

La presencia o aparición de una enfermedad somática durante el tratamiento prolongado de la depresión supone una dificultad y obliga, en líneas generales, a las siguientes consideraciones: la existencia en algunas enfermedades de un posible componente depresivo de carácter somatógeno (en las alteraciones cerebrovasculares por ejemplo -Starkstein y cols., 1990-), el componente reactivo al diagnóstico de esta enfermedad médica (especialmente si es de evolución crónica) y al grado de incapacidad que conlleve, la potencialidad depresógena del tratamiento requerido por la enfermedad médica, las interacciones farmacológicas y la potenciación de efectos secundarios con el tratamiento antidepresivo, y el efecto del tratamiento antidepresivo de mantenimiento sobre la alteración médica (alteraciones de la conducción cardíaca y fármacos heterocíclicos, por ejemplo).

Según la valoración que se realice de todos estos componentes puede necesitarse una modificación de la estrategia en el tratamiento prolongado de la depresión, que puede consistir en una modificación de dosis, del tipo de fármaco e incluso una retirada de éstos. Se recomienda un estudio particularizado según la alteración médica concomitante.

2.3. Estrategia en el tratamiento

a. Tipo de fármaco

El mismo antidepresivo o combinación farmacológica con el que se ha realizado el tratamiento de inicio y de consolidación.

b. Dosis

Continuar con la misma dosis del tratamiento de inicio y consolidación a no ser que ésta no sea bien tolerada por efectos secundarios. En este caso puede emplearse la dosis que sea bien tolerada o ensayar otro abordaje farmacológico.

c. Duración

- Tratamiento de consolidación: Debe realizarse después de todo episodio depresivo durante 6 meses tras finalizar el tratamiento de inicio. El paciente debe estar asintomático en el momento de iniciar el tratamiento de consolidación.

- Tratamiento de mantenimiento (Soler y cols., 1994):

· 6-12 meses de tratamiento:
Primer episodio depresivo.
Segundo episodio depresivo: separado más de 3 años de la finalización del tratamiento de mantenimiento del primer episodio.
· 3-5 años de tratamiento:
Segundo episodio depresivo: separado menos de 3 años de la finalización del tratamiento de mantenimiento del primer episodio.
Tercer episodio depresivo: separado más de 3 años de la finalización del tratamiento de mantenimiento del segundo episodio.
· Tratamiento indefinido:
Tercer episodio depresivo:
Separado más de 3 años de la finalización del tratamiento de mantenimiento del segundo episodio en pacientes: del sexo femenino con más de 50 años; con antecedentes de recurrencias no tratadas; con antecedentes familiares de trastornos afectivos.
Separado menos de 3 años de la finalización del tratamiento de mantenimiento del segundo episodio.
Más de tres episodios depresivos.
Independientemente del número de episodios si el paciente tiene más de 65 años y ha sufrido un episodio muy grave puede proponerse al paciente un tratamiento de 3-5 años o indefinido.

En la literatura no existen trabajos que permitan ningún tipo de conclusión sobre razones que indiquen la conveniencia de un cambio farmacológico (a excepción de las relacionadas con la aparición de efectos indeseables o la presencia de otras alteraciones médicas) ni cómo realizarlo, sobre la efectividad de combinaciones farmacológicas en general y de antidepresivos en particular en el tratamiento prolongado de la depresión y sobre estrategias en caso de fracasar el tratamiento de mantenimiento en pacientes que cumplen dicho tratamiento.

d. Suspensión

Reducir, como máximo, un cuarto de la dosis cada tres meses.

e. Control somático

Con una periodicidad mínima aconsejable de una vez al año se debe realizar: estudio de las tres series del sistema hematológico, pruebas de funcionalismo hepático y de funcionalismo renal, ECG de forma opcional (especialmente en tratamientos con antidepresivos heterocíclicos) y pruebas de función tiroidea en caso de tratamiento con eutimizantes (dos veces en el primer año de tratamiento).

4. Adhesión al tratamiento

La primera condición para que un plan terapéutico encaminado a prevenir futuros episodios depresivos pueda tener éxito, consiste en el cumplimiento de éste por parte del paciente. Para que éste lo pueda cumplir debe confiar y comprometerse con el plan terapéutico. Esta confianza y compromiso influyen en el grado de "adhesión" al mismo y esta adhesión determina de forma muy clara el éxito de éste.

Los factores que delimitan el grado de adhesión al plan terapéutico (Fawcett, 1995) son: 1) Las características del paciente. Concretamente, los rasgos de personalidad, su actitud hacia la enfermedad en general y hacia el tratamiento farmacológico en particular y el soporte social. 2) Las características clínicas del episodio depresivo y la presencia de comorbilidad. La persistencia de síntomas y la cronicidad, la necesidad de profilaxis en remisión completa (Lader, 1983) y el abuso de sustancias como el alcohol, se asocian con una pérdida de adhesión a cualquier plan terapéutico. 3) El plan terapéutico propiamente dicho. En éste se debe valorar los posibles efectos secundarios al tratamiento prescrito y la frecuencia de visitas en el seguimiento. 4) La experiencia clínica del psiquiatra. El psiquiatra debe valorar todos los factores mencionados y conseguir que el plan terapéutico se enmarque en una estrecha relación médico-paciente que mantenga y garantice la adhesión del paciente a dicho plan.

Blackwell (1982) enfatizó que la presencia de efectos secundarios y la falta de respuesta terapéutica no son las causas más frecuentes de incumplimiento del tratamiento. No es suficiente con prescribir un fármaco o una combinación de fármacos de forma precisa. El ámbito desde el que se prescribe la medicación, las espectativas del paciente ante la enfermedad, el grado de conocimiento sobre los motivos para instaurar el tratamiento, y sobre todo, la alianza terapéutica entre el paciente y el psiquiatra son cruciales para obtener un buen grado de adhesión y éxito con el tratamiento.

La educación, la información y la participación activa del paciente en el proceso terapéutico pueden ser los pilares fundamentales para conseguir una correcta alianza terapéutica (Frank y cols., 1995). Desde la primera visita debe educarse al paciente sobre las características de su enfermedad y del tratamiento de ésta, suministrándole tanta información como su situación clínica lo permita. Cuando el paciente mejora se completa la información inicial. Continuamente se comenta con el paciente lo que se espera del tratamiento en cuanto a la reducción de síntomas y a la posibilidad de efectos secundarios. Este grado de información es muy importante para que el paciente participe de forma activa en el momento de aceptar un tratamiento a largo plazo. La educación del cónyuge o la familia puede facilitar la adhesión del paciente al plan terapéutico. En algunos casos, y según el grado de abordaje que precisen los factores implicados en la adhesión a un plan terapéutico, debe recurrirse a técnicas más específicas (grupos psicoeducativos de familiares, terapia de pareja, abordaje cognitivo-conductual...) que las propuestas en este apartado (Frank y cols., 1995; Paykel, 1995).

5. problemas metodológicos en los estudios del tratamiento de mantenimiento

La mayoría de estudios de profilaxis realizados hasta la actualidad presentan errores metodológicos que impiden obtener conclusiones sobre la prevención de recurrencias (Belsher y Costello, 1988; Loonen y Zwanikken, 1990; Greenhouse y cols., 1991; Frank y cols., 1991; Bisserbe, 1994; Prien, 1995). Algunos de estos errores son:

1. Muestras insuficientemente amplias para permitir probar hipótesis y mostrar resultados significativos.

2. Ausencia de control del número de episodios previos en los grupos estudiados.

3. Ausencia de un grupo control tratado con placebo.

4. Ausencia de un período asintomático de 4 a 6 meses de duración después de la remisión del episodio índice.

En los estudios en los que no hay un período asintomático de suficiente duración se puede afirmar la eficacia del fármaco en el episodio depresivo actual y no necesariamente en la profilaxis de nuevos episodios (Greenhouse y cols., 1991; Montgomery y cols., 1992). Aunque la distinción entre recaídas (aparición de síntomas del mismo episodio depresivo) y recurrencias (aparición de síntomas de un nuevo episodio) no es fácil, debe quedar claramente definida en los estudios para evitar confundir dos fenómenos completamente distintos como son la eficacia en el episodio depresivo índice y la profilaxis de nuevos episodios.

5. Suspensión brusca de la medicación.

La sintomatología que puede aparecer como consecuencia de la brusca suspensión de un fármaco antidepresivo, en especial con los agentes tricíclicos que pueden originar un síndrome de supresión debido a su vida media corta y a su acción sobre los receptores muscarínicos, puede confundirse con una recaída y recurrencia temprana. Algunos autores sugieren que ésto podría aumentar falsamente el porcentaje de recurrencias tempranas en algunos estudios (Greenhouse y cols., 1991; Tollefson, 1991; Montgomery y cols., 1992).

6. Duración del estudio un período inferior a dos años.

7. Criterios de recurrencia variables en los distintos estudios que hace difícil la comparación de las tasas de recurrencia.