• Los fundamentos de los usos de las terapias no biológicas en el tratamiento prolongado de la depresión
• El uso y las normas de las terapias no biológicas en el tratamiento prolongado de la depresión
• Aspectos informativos de las terapias no biológicas
• Efectos secundarios de las terapias no biológicas
• Referencias bibliográficas

1) Hoy día, en la bibliografía es incuestionable el valor de las intervenciones psicológicas (psicoterapia y terapias psicológicas) en el tratamiento prolongado de la depresión.

2) En coherencia con la teoría médica fundamental, todo tratamiento prolongado supone objetiva y subjetivamente una encronización y esto al menos implica:

· Agravamiento de conductas anómalas de enfermedad.

· Trastoque de las redes familiares y sociales.

· Establecimiento de beneficios secundarios.

3) Se confirma, en la práctica, su valor como:

· Coadyuvante de terapias farmacológicas.

· Preventivo de recaídas críticas en depresiones de cíclica y larga evolución.

· Modificadora de la autopercepción y autovaloración del sujeto (psicagogia de la estructura dinámica de la personalidad del enfermo depresivo).

4) Existen dificultades para saber de antemano cuál modalidad de terapia psicológica es más idónea en cuanto a perfil clínico y personal del enfermo depresivo. Ello plantea, entonces, la necesidad de aclarar lo que se persigue con el tratamiento psicológico y lo que se puede modificar en el enfermo depresivo según sus características idiosincrásicas.

Notas:

· Esta ponencia recoge las modificaciones y sugerencias de todos los grupos de trabajo reunidos en Carmona (España) los dfas 12 y 13 de mayo de 1995.

· La redacción de esta ponencia se ha beneficiado de la ayuda y aportaciones de la profesora Doña Elena Ibáñez Guerra, catedrática de Psicología de la Personalidad de la Universidad de Valencia.

· Las psicoterapias y terapias psicológicas son de uso recomendado en todo tratamiento prolongado de la depresión.

· Las psicoterapias (todas) tienen unos candidatos ideales o, al menos, el perfil completo del paciente depresivo presupone direccionalidad hacia ciertas específicas formas de psicoterapia.

· Que el psicoterapeuta sea médico.

· Las terapias cognitivas ofrecen solución en el aquí y cómo de la depresión. El registro de evaluación cognitiva que puede formar parte de una historia clínica ampliada da respuesta a lo que ocurre en el pensamiento y en el consciente de la persona.

Esta terapia oferta valor sobre todo en trastornos depresivos no muy graves, en aquellos que tienen sintomatología fluctuante día a día y en los que es fácil establecer su relación con acontecimientos específicos. Asimismo, está indicada en los de inicio de edad temprana.

· Las psicoterapias de inspiración psicoanalítica ofrecen solución en el por qué y para de la depresión. La exploración clínica psicodinámica se hace del todo necesaria, antes del comienzo de la psicoterapia, al objeto de que suponga una evaluación cuantitativa de las partes sanas de la personalidad de base del enfermo.

Figura 1.

Figura 2.

La psicoterapia de inspiración psicoanalítica mediante la comprensión de la depresión en su conjunción de causas internas y externas permite abordar los riesgos psicosociales, contexto interpersonal, estilo comunicativo y vulnerabilidad social, como elementos de persistencia sintomatológica, ofreciéndonos por último datos sobre el tipo de presión de sufrimiento y de motivación para el tratamiento, que en definitiva serán los únicos indicadores fiables de esta orientación terapéutica.

Estas psicoterapias están indicadas preferentemente en sujetos con insight, noción de conflicto tripolar, vivencia de la angustia como señal y pronóstico transferencial causal.

· Las variables del paciente según Bergin y Gardfield, 1994, serían:

Clase Social: Resultados contradictorios, no hay predictores que indiquen claramente que la clase alta se beneficie más de la psicoterapia, salvo en el caso del psicoanálisis.

Edad: Los resultados obtenidos no demuestran ningún tipo de relación entre edad y resultados en psicoterapia, nuevamente el psicoanálisis aparece como no indicado en enfermos ancianos, sobre todo el psicoanálisis ortodoxo; sin embargo, sí puede practicarse modificación de conducta o terapias cognitivas.

Sexo: Tampoco aparecen relaciones claras entre sexo y resultados terapéuticos.

Variables de personalidad relacionadas con éxito terapéutico: inteligencia alta, habilidad para hacer asociaciones alta, falta de rigidez, amplio rango de intereses, sensibilidad al medio ambiente, habilidad para tener sentimientos profundos, alto nivel de energía, estar libre de quejas corporales y buenas habilidades comunicativas.

Tipo de terapia: Psicoanálisis = enfermos con pocas alteraciones o no graves. Terapia de conducta = da igual el grado de gravedad de la alteración.

Depresión: Los sujetos que presentan un grado de depresión medio al comienzo de la terapia son los que más se benefician de la terapia psicológica en el post-tratamiento. Siendo importante que haya una alteración emocional alta al comienzo de la terapia. También son importantes en el caso de la depresión las variables: ajuste social, soporte social, expectativas de resultado, dominio de situaciones por parte del sujeto pocas alteraciones cognitivas. La presencia de ansiedad asociada a depresión se ha considerado índice de buen pronóstico para la aplicación de terapias psicológicas, sobre todo conductual y cognitiva.

La terapia se basa fundamentalmente en una estrategia terapéutica dirigida al control de la ansiedad, mediante las siguientes pautas:

- Gradualismo en la terapia.

- Exposición creciente a elementos conflictuales.

- Adquisición de habilidades y mecanismos de afrontamiento.

- Adquisición de insight basándose más en pautas del presente y relaciones actuales.

- Identificaciones mediante activación del papel ejemplar del terapeuta.

- Enfasis en el trabajo elaborativo y de resolución de conflictos sobre la base de la extinción de la ansiedad.

- Retroalimentación del trabajo elaborativo que se desprende de la adquisición de nuevos comportamientos.

- Como guía terapéutica de oportunidad en el tipo de paciente podría asumirse lo siguiente: en el caso de la depresión por desamparo se deben utilizar fundamentalmente terapias reatribucionales o de reestructuración cognitiva, ya que se supone que el mecanismo básico que está alterado es el estilo atribucional del sujeto, que tiende a hacer interpretaciones causales de fracaso internas, globales y estables. En el caso de falta de refuerzos o abundancia de refuerzos negativos, la terapia será la aplicación sistemática de refuerzo positivo más aumento de expectativas positivas (E. Ibáñez, 1995).

En la terapia de inspiración psicodinámica, la conjunción de presión de sufrimiento y motivación del tratamiento con el perfil clínico y las cualidades inherentes al trabajo psicodinámico son las que establecen su utilidad y prescripción reglada.

Inducir a la idea de que el tratamiento no biológico es complementario del biológico.

· Convencer sobre la creencia que la terapia psicológica o psicoterapia servirá como camino de reprogresión personalística y preventivo de pensamientos negativos o de culpabilidad.

· Supone, además, la introducción en el paciente del convencimiento de que la depresión es algo consustancial con su forma de entender el mundo y que, por tanto, necesita de un trabajo personal.

· Convencer sobre la base de que las depresiones no son enfermedades venidas de fuera, sino que tienen unas peculiares características que hacen necesarias las acciones sobre el ambiente y el clima sociofamiliar que rodea al paciente.

· Que es una forma de vigilar periódicamente posibles signos de recaída y poseer recursos ante nuevos síntomas.

· Como una forma de obtener cooperación del paciente, mediante transferencia positiva y reforzamiento de la conciencia de enfermedad.

· No interferencia del médico de atención primaria en los tratamientos no biológicos que se programan por el especialista en psiquiatría para el tratamiento a largo plazo de la depresión.

· Programación de cursos de breve duración sobre la utilidad de las terapias no biológicas, sin inducir la idea de que ellos pudieran realizarla.

· En el apartado de terapias no biológicas se expondrá la posibilidad de complementación del tratamiento antidepresivo farmacológico con aquellas, sin mostrarlo como obligatorio y haciendo hincapié en el compromiso de trabajo por parte del paciente, que supondría su instauración.

· Aunque en una historia clínica realizada bajo una buena relación médico-enfermo, la detección del riesgo de suicidio ofrece relativas dificultades, la transferencia elemento propio de las terapias no biológicas, ofrece uno de los marcos más adecuados para la rapidez de su detección y establecimiento de medidas apropiadas para su evitación.

· No cualificación de quienes las imparten.

· Selección del paciente inadecuada.

· Falta de flexibilidad en el terapeuta para la combinación de los dos tipos de tratamientos por inclinación cuantitativa hacia uno u otro según el momento patocrónico.

· No detección e intervención de interferencias familiares y beneficios secundarios.

· En las terapias cognitivas, en general, dejar al sujeto sin anclajes durante cierto tiempo, por lo general, a partir de la sexta sesión hasta la novena en que el sujeto comienza a reestructurar o encontrará recursos, esas tres sesiones son peligrosas y el sujeto debe saberlo al comienzo de la terapia.