En 1991, la American Psychiatric Association (A.P.A.), por decisión de su Asamblea General y de la Junta de Compromisarios, inició el proceso de elaborar unas directrices prácticas para conocimiento de todos sus asociados o personas interesadas. Aunque es cierto, que desde su fundación la APA ha elaborado, por distintas rutas, orientaciones o recomendaciones que fuesen de utilidad para la práctica psiquiátrica en general, sin embargo, las "Directrices Prácticas" (D. P.)* poseen unas características especiales: son documentos sistematizados con un formato normalizado, que presentan estrategias de atención a los pacientes y que se promulgan para ayudar a los médicos en la toma de decisiones clínicas. Es importante destacar que, aunque las directrices pueden aplicarse a distintos fines, su intención y propósitos expresos son siempre los de ayudar a los psiquiatras en una mejor atención a sus pacientes. Deben ser, por tanto, estrategias desarrolladas por psiquiatras, para uso de los psiquiatras en su actividad clínica.

Para aclarar este aspecto, todas las D.P. incluyen entre otras las siguientes afirmaciones:

* "Esta directriz práctica no pretende ser utilizada ni servir como norma de atención médica. Las normas de atención médica se establecen a partir de todos los datos clínicos disponibles en cada caso y pueden ser modificadas a medida que avanzan los conocimientos científicos y evoluciona la tecnología. Estos parámetros para la práctica clínica sólo deben considerarse como orientaciones. Su seguimiento no garantiza un resultado satisfactorio en todos los casos, ni debe pensarse que incluyen todos los métodos de atención adecuados o que excluyen otros métodos aceptables para lograr los mismos resultados. El psiquiatra debe hacer su propio juicio definitivo acerca de un procedimiento clínico específico o de un plan de tratamiento tomando en consideración los datos clínicos propios del paciente y las opciones diagnósticas y terapéuticas de que dispone." (* Practice Guideline Development Process. American Psychiatric Association. Washington, U.S.A., 1991.).

Se ha intentado normalizar la metodología de las Directrices Prácticas, plasmando en ellas ciertos "atributos" deseables de obligado cumplimiento en todas ellas. Estos atributos se refieren al proceso de desarrollo, e indican que las D.P. deben: 1) ser desarrolladas por o en colaboración con las organizaciones médicas; 2) usar metodologías fiables que integren los hallazgos de investigación pertinentes y la experiencia clínica; 3) ser lo más exhaustivas y específicas que sea posible; 4) basarse en información actual; y 5) divulgarse ampliamente. Estas prescripciones han establecido en esencia la normativa para el desarrollo de las directrices.

Las Directrices Prácticas son desarrolladas por grupos de trabajo de psiquiatras en activo, así como profesores universitarios o investigadores, que destinan una parte de su tiempo a la atención clínica de pacientes. Los componentes de estos grupos de trabajo se seleccionan en función de sus conocimientos y experiencia en el área de que se trate, su compromiso con la totalidad del proceso de desarrollo de las directrices y su representatividad en el campo de la Psiquiatría. Los temas que van a ser motivo de consenso se eligen atendiendo a los criterios siguientes:

a) grado de importancia (prevalencia y gravedad)

b) interés para la práctica de la psiquiatría

c) información disponible y datos más relevantes

d) trabajos ya realizados que podrían servir para el desarrollo de la directriz práctica

e) área en que una mayor atención y participación del psiquiatra podría resultar útil.

Todos los miembros del grupo de trabajo saben que pueden declinar su participación si creen que pueden existir conflictos de interés o sesgos que impedirían el mantenimiento de la objetividad científica. La APA aparecerá como "autora" de las Directrices Prácticas y reconocerá la contribución individual del grupo de trabajo.

La Sociedad Española de Psiquiatría ha iniciado, a partir del año 1996, una serie de actividades encaminadas a obtener un consenso en diversas materias de interés para la práctica psiquiátrica. Se han seleccionado varios temas, siendo uno de ellos, el Tratamiento prolongado de la depresión, el que ve su luz por primera vez en la presente edición.

Sobre la base de la Directrices Prácticas de la APA, un grupo de aproximadamente 25 psiquiatras se reunieron en Carmona (Sevilla) con el propósito de establecer un consenso respecto a la problemática que se deriva del tratamiento prolongado de los trastornos depresivos en la práctica clínica. Para ello, previamente, se realizó una búsqueda bibliográfica extensa sobre el tema y se catalogaron seis conceptos fundamentales que deberían ser analizados en profundidad: 1. Epidemiología de los trastornos afectivos y factores de riesgo de cronificación y recurrencia; 2. Subtipos de depresión susceptibles de tratamiento prolongado; 3. Principios de los tratamientos farmacológicos en el tratamiento prolongado de la depresión; 4. Terapias no biológicas; Manejo de los trastornos depresivos a largo plazo; y 5. Glosario de términos. Cada uno de estos conceptos fundamentales fue estudiado por el grupo de consenso y especialmente examinado por un ponente, que es la persona que figura como autor en los capítulos de la presente obra. Tras las sesiones de debate, cuya duración fue de casi dos días, se estableció un consenso en cada uno de los distintos apartados. Ese consenso es el que se ha elaborado en forma de capítulos, y cuyo contenido presentamos a continuación.

La experiencia la hemos encontrado altamente positiva. Es, probablemente, la primera ocasión que en la psiquiatría española se establece un procedimiento como el actual, en el que se expresan en forma de libro las reflexiones conjuntas que un grupo de profesionales han llevado a cabo compaginando el conocimiento científico actualizado a través de la bibliografía con la experiencia clínica fruto de su labor profesional. Este consenso establecido para el tratamiento prolongado de la depresión constituye un primer borrador que posteriormente podrá ser revisado y comentado por otros expertos relacionados con el tema y por cualquier miembro de la SEP que así lo solicite, con el fin de preparar una publicación final, para ser distribuida y ponerla a disposición de todos los psiquiatras.

Confiamos que esta iniciativa tenga tan buena acogida como hasta ahora y promueva nuevos consensos. De cualquier forma, la SEP quiere agradecer la labor realizada por los participantes en el consenso de Carmona, y de modo especial a los ponentes, Dres. E. Baca, C. Gastó, J. Vallejo, A. Medina, J. Bobes y J. Saíz, por la labor de síntesis que han tenido que realizar. Asimismo, nuestro reconocimiento a SmithKline Beecham por habernos proporcionado la infraestructura necesaria para la realización de este trabajo.